APO-go PEN (πένα απομορφίνης)
Τι είναι η Απομορφίνη
Η υδροχλωρική απομορφίνη είναι ένας ισχυρός ταχείας δράσης αγωνιστής ντοπαμίνης. Είναι η πιο κοντινή χημικά ουσία με την ντοπαμίνη. Παρά την ονομασία της, η απομορφίνη δεν περιέχει μορφίνη, δεν έχει αναλγητική δράση και δεν προκαλεί εθισμό. Συνηθίζεται να λέγεται ότι η APO-go PEN είναι θεραπεία σωτηρίας (resque therapy) γιατί σε βάζει στο καλύτερο ΟΝ μέσα σε λίγα λεπτά.
Τρόποι χορήγησης της απομορφίνης
Η απομορφίνη μπορεί να ληφθεί με δύο διαφορετικούς τρόπους:
* Με προγεμισμένη πένα, με την οποία γίνονται υποδόρια ενέσεις του φαρμάκου (APO-go PEN).
* Με υποδόρια συνεχή έγχυση (συνήθως στη διάρκεια της ημέρας) μέσω μίας φορητής αντλίας (APO-go PFS).
Η επιλογή της μεθόδου που θα χρησιμοποιηθεί καθώς και οι δόσεις του φαρμάκου, καθορίζονται από το νευρολόγο αναλόγως με τις ανάγκες του ασθενούς.
APO-go PEN
Είναι στυλεοφόρος συσκευή πολλαπλών χρήσεων (Πένα) προγεμισμένη με υδροχλωρική απομορφίνη 10mg/ml, με την οποία γίνονται υποδόρια ενέσεις του φαρμάκου. Στο άκρο της πένας προσαρμόζεται πριν την χρήση βελόνα ινσουλίνης μιας χρήσεως. Οι ενέσεις γίνονται από τον ίδιο τον ασθενή υποδορίως ή από φροντιστή του. Η προγεμισμένη πένα με την οποία γίνονται οι ενέσεις περιέχει 30 mg απομορφίνης, τα οποία μοιράζονται σε περισσότερες δόσεις αναλόγως με τις ανάγκες. Η κάθε δόση εξατομικεύεται και κάθε ασθενής γνωρίζει την δική του. Αν δηλαδή ένας ασθενής χρειάζεται 6 mg απομορφίνης σε κάθε δόση για να βγει από ένα επεισόδιο OFF, τότε κάθε πένα των 30 mg θα του φτάνει για 5 ενέσεις. Όταν η πένα αδειάσει, ο ασθενής την πετάει και παίρνει την επόμενη.
Η δόση της απομορφίνης συνήθως διατηρείται σταθερή και ο ασθενής μπορεί να κάνει όσες ενέσεις χρειάζεται ημερησίως κατά βούληση. Ωστόσο αν γίνεται συχνή χρήση ενέσεων τότε θα πρέπει να εξετάσουμε την δυνατότητα αντικατάστασης της πένας με αντλία συνεχούς χορήγησης Αντλία APO-go PFS.
Πόσο αποτελεσματική είναι η APO-go PEN
Η εμπειρία μας έχει δείξει ότι ένας ασθενής θα είναι τόσο καλά μετά την ένεση, όσο καλά είναι και στο καλύτερό του ΟΝ. Ουσιαστικά η APO-go PEN θα καλύψει τα κενά μέσα στην ημέρα ενός ασθενούς.
Το εντυπωσιακό με την πένα APO-go είναι η ταχεία δράση της. Αναστρέφει μέσα σε διάστημα 4-12 λεπτών μετά την ένεση, μια περίοδο OFF, που διαφορετικά θα ακινητοποιούσε για ώρες τον ασθενή, δίνοντας ένα μέγιστο ΟΝ στο 93% των ασθενών. Συνήθως έχει διάρκεια για 60 έως 90 λεπτά. Έτσι μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να γίνουν πάλι κινητικοί και να ανακτήσουν σε ικανοποιητικό βαθμό τις καθημερινές δραστηριότητές τους.
Παράδειγμα
Ασθενής που βρίσκεται στο θέατρο και στο τέλος της παράστασης αισθάνεται βαρύς, αργός , δύσκαμπτος. Δεν μπορεί να σηκωθεί για να φύγει, αν και έχει λάβει τα φάρμακά του. Μπορεί να κάνει υποδόρια ένεση APO-go στην κοιλιά του ή στο πόδι του πάνω από τα ρούχα του και να μπει σε φάση ON σε 4 με12 λεπτά.
Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι οι εγχύσεις απομορφίνης ωφελούν στα εξής :
Μείωση του ημερησίου χρόνου OFF κατά 58%
Βελτίωση της κινητικότητας στην κλίμακα UPDRS κατά 62%
Μείωση της συχνότητας των περιόδων OFF
Μείωση της χορηγούμενης δόσης λεβοντόπα
Μείωση της δυσκινησίας κατά 32%
Μείωση της συχνότητας των παραισθήσεων
Μπορείτε να δείτε ενδεικτικές μελέτες τεκμηρίωσης αποτελεσματικότητας στο τέλος του κειμένου.
Η διάρκεια των αποτελεσμάτων αυτών ξεπερνά τα δέκα έτη. Ωστόσο η δράση της εξατομικεύεται και το τελικό ποσοστό αποτελεσματικότητας πρέπει να το διαπιστώσουμε με μια δοκιμή τιτλοποίησης (δοκιμή APO-go)
APO-go® PEN turned patients reliably on in 93% of all cases
Double-blind study comparing APO-go PEN vs. Madopar dispersible; n=12; patients were pre-treated with domperidone for 3 days; 12-hour drug-free period before patients received study treatment at 9:00am; patients received study drug over 2 consecutive days. [Merello 1997]
Ποιος ασθενής είναι υποψήφιος για την APO-go PEN
Ένας ασθενής που είναι στο στάδιο των κινητικών διακυμάνσεων μπορεί να ωφεληθεί από την APO-go PEN . Όταν δηλαδή η αγωγή του έχει μεν εξαιρετική δράση αλλά δεν μπορεί να καλύψει όλη την διάρκεια της ημέρας του. Ο ασθενής έχει μέσα σε ένα εικοσιτετράωρο κάποιες ώρες που είναι καλά και κινείται ελεύθερα και φυσιολογικά και άλλες ώρες που είναι αργός, βαρύς, ακινητικός.
Η πένα APO-go χρησιμοποιείται όταν υπάρχει επίγνωση των πρώτων συμπτωμάτων ενός επικείμενου “OFF” επεισοδίου. Όταν δηλαδή ο ασθενής αισθάνεται να έρχονται τα συμπτώματα της νόσου (βραδύτητα, τρόμος, δυσκαμψία)
Αποτελεί μια φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιείται για να αποτρέψει μια “OFF” περίοδο ή να επαναφέρει την κινητικότητα που χάνεται κατά την διάρκεια μιας “OFF” περιόδου. Η απομορφίνη χρησιμοποιείται τόσο σε προβλέψιμες όσο και σε απρόβλεπτες “OFF” περιόδους Χαρακτηριστικά αναφέρεται σαν φάρμακο σωτηρίας (rescue therapy) λόγο της ταχείας δράσης της. Δεν είναι απαραίτητο κάποιος να βρίσκεται σε μια πλήρη εξέλιξη μιας “OFF” κατάστασης για να τη χρησιμοποιήσει.
Επιγραμματικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί :
1. Για την αντιμετώπιση καθυστερημένων επεισοδίων OΝ . Έχει λάβει την δόση του αλλά αργεί να τον βοηθήσει.
2. Για την αντιμετώπιση απρόβλεπτων επεισοδίων OFF. Έλαβε κανονικά την δόση είναι σε ΟΝ και έχει επεισόδια OFF.
3. Αμέσως μετά την πρωινή έγερση για την αποφυγή της πρωινής βραδυκινησίας/ δυσκαμψίας.
4. Όταν υπάρχουν συχνές αφυπνίσεις την νύχτα.
5. Για την περιόδων OFF με πόνο.
6. Όταν ο ασθενής δεν πρέπει να πάρει φάρμακα από το στόμα. (πχ απαγόρευση σίτισης μετά από ένα χειρουργείο). Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να έχει γίνει προετοιμασία από πριν.
Πως μπορώ να δοκιμάσω την APO-go PEN
Η απομορφίνη είναι πολύ αποτελεσματική στην δράση της. Ωστόσο για να διαπιστώσουμε πόσο πολύ βοηθά εσάς συγκεκριμένα διενεργούμε μια δοκιμή τιτλοποίησης. Αυτό σημαίνει ότι θα χρειαστεί να έρθετε στο κέντρο μας για να καθορίσουμε ποια είναι η ελάχιστη δόση που προκαλεί το μέγιστο θετικό αποτέλεσμα σε εσάς. Η διάρκεια της δοκιμής τιτλοποίησης είναι από 2 έως 5 ώρες. Θα χρειαστεί να σας δώσουμε συγκεκριμένες οδηγίες που θα ακολουθήσετε μερικές ημέρες πριν την δοκιμή και την ημέρα της δοκιμής και θα σας συνταγογραφήσουμε το σκεύασμα.
Μετά την δοκιμή αυτή θα γνωρίζουμε:
1. Ποια είναι η δική σας εξατομικευμένη δόση χορήγησης
2. Σε ποια συμπτώματα της νόσου σας βοηθά
3. Τι διάρκεια δράσεων έχει σε εσάς
4. Το τελικό ποσοστό αποτελεσματικότητας
θα σας γίνει εκπαίδευση για τον τρόπο χρήσης και για το πότε πρέπει να την χορηγείτε ώστε να αποφεύγεται η κατάχρηση και να ωφεληθείτε τα μέγιστα από αυτή. Υπάρχει επίσης νοσηλευτική υπηρεσία που δωρεάν θα έρθει σπίτι σας για τυχόν θέματα που προκύψουν και 24ωρη γραμμή βοήθειας.
Πρακτικές συμβουλές
Είναι σκόπιμο να υπάρχει μια πένα έτοιμη όταν ο ασθενής βρίσκεται μακριά από το σπίτι. Αυτή μπορεί να είναι μέσα σε μια τσάντα ή στην τσέπη του σακακιού. Θα δώσει στον ασθενή την ασφάλεια που χρειάζεται όταν είναι μακριά από το σπίτι του.
Χρήσιμο είναι να υπάρχει μια πένα έτοιμη το βράδυ πάνω στο κομοδίνο ή κοντά στο κρεβάτι για να είναι εύκαιρη αν ο ασθενής το χρειαστεί κατά τη διάρκεια της νύχτας.
Αν έχει γίνει ένεση μιας δόσης Απομορφίνης η επόμενη ένεση μπορεί να γίνει αφού περάσει χρονικό διάστημα τουλάχιστον 30 λεπτών.
Συμβατές βελόνες
Για να γίνει μια ένεση Απομορφίνης με τη στυλεοφόρο συσκευή (πένα) χρειάζονται βελόνες. Στην Ελλάδα υπάρχουν διάφορες μάρκες βελονών που είναι συμβατές με την στυλεοφόρο συσκευή και τις οποίες ο ασθενής μπορεί να προμηθευτεί από οποιοδήποτε φαρμακείο.
Ο τύπος βελόνας που χρειάζονται είναι:
Βελόνες Βιδωτές 29G ή 30G (0,33 x 12,7mm)
Ενδεικτικές μελέτες τεκμηρίωσης αποτελεσματικότητας
Rapid Onset of Action with APO-go® PEN
APO-go PEN provides patients with a rapid, reliable ‘ON’ after only 4–12 minutes. [APO-go SmPC] Two key studies have been selected that demonstrate the rapid onset of action of APO-go® PEN:
• Merello et al., compared APO-go PEN and dispersible co-beneldopa
• AM IMPAKT, which compared APO-go® PEN against baseline levodopa results in the same patients.
The mean time for APO-go® PEN to take effect is significantly shorter than that for co-beneldopa dispersible. [Merello 1997]
Double-blind study comparing APO-go PEN vs. Madopar dispersible; n=12; patients were pre-treated with domperidone for 3 days; 12-hour drug-free period before patients received study treatment at 9:00am; patients received study drug over 2 consecutive days. [Merello 1997]
Isaacson et al (2016): Apomorphine Subcutaneous Injection for the Management of Morning Akinesia in Parkinson’s disease
A Phase IV, multicenter, open label study of subcutaneous apomorphine injections in PD patients with morning akinesia resulting from delayed or unreliable onset of oral L-dopa.
The average Time-To-‘ON’ was recorded over 7 days of all patients on levodopa at baseline (the red dots on the graph), before switching all patients to APO-go® PEN and re-recording their average Time-To-‘ON’ (green dots on the graph) over 7 days. If an “ON” state had not been achieved within 60 minutes (dose failure), a value of 100 was imputed for that day.
APO-go® PEN demonstrated a greater reliability of turning ON
• Nearly all patients showed improvement compared to the baseline
• Fewer dose failures than the baseline treatment with levodopa
• Quicker time to ON in nearly all patients compared to the baseline treatment with levodopa
Subjects recorded their time ‘ON’ after their L-dopa or APO-go® dose in a diary every 5 minutes by checking boxes either “yes” or “no” until onset of ‘on’ up to 60 minutes. A value of 100 was imputed for subjects that did not report turning ‘ON’ within 60 minutes. [AM IMPAKT]
Reliable Onset of Action with APO-go® PEN
There is also an abundance of clinical studies that depict the reliability of APO-go® PEN.
Isaacson et al (2016): Apomorphine Subcutaneous Injection for the Management of Morning Akinesia in Parkinson’s disease
Isaacson et al demonstrated the low rate of failed dosing while taking APO-go® PEN vs. levodopa baseline, as measured by diary entries.
Dose failures (pragmatically defined as Time To On >60 minutes) were reported for 144 of 310 (46%) of completed diary entries during the levodopa baseline week. They were much less frequent with APO-go treatment (20 of 307 [7%] of diary entries during the APO-go treatment week).
APO-go® PEN turned patients reliably on in 93% of all cases.
Study 301: Double-blind crossover study; 17 patients with stable dosage of apomorphine for at least 3 months; patients followed for 4-51 months; mean dose of apomorphine was 4 mg; change in UPDRS motor scores was a primary outcome measure.
Study 302: Efficacy based on changes in UPDRS* motor scores from before dosing to 10, 20 and 90 minutes post-dosing; randomised study, 4 groups: usual dose of apomorphine, placebo of the usual dose of apomorphine, usual dose of apomorphine plus 0.2 ml (2 mg), placebo of usual dose of apomorphine plus 2 mg; 62 patients; efficacy based on changes in UPDRS motor scores.
Study 303: 6-month study to assess tolerability and efficacy; double-blind, placebo controlled, crossover study; 51 apomorphine-naïve patients.
*Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
Πηγές
https://www.apo-go.com/hcp/initiation-and-administration